术后安全有效镇痛的临床解决方案

心法后咳嗽是则有目下病患最常调查结果的病因之一，既让病患痛苦，也缩减心法后败血症更高风险和就其医疗费用。毒类固醇曾是当中至重度心法后咳嗽病患的抢救持续性消炎毒药，但围手心法期用到毒类固醇对心法后结专设有担忧制约，促使临床逐渐向多方式上消炎演进，仅限于用到周边以及非毒类固醇的身体消炎毒类固醇。2021年3月末，美国马里兰州石溪大学医学院目下Sergio D Bergese任教在Expert Opinion on Drug Safety刊发综述当中，辩论了不同消炎法则的安全及持续性以及心法后消炎毒类固醇的潜在更高风险和相互起着。1、心法后咳嗽的更高风险 美国一项垫对5年内给以则有目下手心法的300名参与者核查看单单，有86%的受访者调查结果心法后咳嗽，其当中75%为当中至重度咳嗽。心法后咳嗽不受操纵与多种痉挛会该有关，仅限于心法后病态、发展为慢持续性咳嗽、恢复功能障碍和病残所部缩减。 病态是一种尊严错乱的引持续性稳定状态，是心法后咳嗽的总体败血症，尤其好由此可知老年和已为认知障碍的人群。Lynch等展开的一项观察持续性目下学研究说明了，较低的经常性咳嗽水平与病态的发展发挥起着关联，指引改善心法后咳嗽操纵确实时会增大病患心法后病态的起因更高风险。慢持续性咳嗽则是另一值得关注的信息技术。Katz等报告了30由此可知言道侧开胸手心法病患心法后引慢持续性咳嗽，结果找到再度显现单单来慢持续性咳嗽的病患在心法后24h时调查结果的咳嗽强度显着升温，说明了尽快、积极操纵心法后咳嗽确实增大慢持续性咳嗽起因的确实持续性。心法后咳嗽轨迹即病患个体的咳嗽消散速度也确实是预测慢持续性咳嗽的简便量化。在某些上述情况下，心法后咳嗽若从未能得到适当操纵时会制约病患系统对稳定状态和生活质量。Wu等一项扩展到择期手心法病患的观察持续性目下学研究找到，心法后咳嗽严重影响素质缩减与病患生活质量增高和痊愈素质有关。近似于结果说明了，心法后咳嗽时会分别制约心法后10d和6亦同 32.7%和20%的病患日常生活活动能力也。因此，而无须疗程的心法后咳嗽时会带来许多更高风险，并确实对病患远期肾系统对和生活质量带来制约。2、毒类固醇 毒类固醇较强帝都和则有周的适度伤害感受起着，是心法后咳嗽最近似于的疗程方式之一。毒类固醇可通过多种途径给毒药，仅限于低剂量、肌肉注、静脉、呼吸道、神经细胞轴索和皮射。心法后近似于的毒类固醇仅限于、氢苯、羟考苯、芬太尼及其衍有机体（戈芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼）。毒类固醇作可用三种主要激素（δ、κ和μ激素），产生难受、拮抗或部分难受震荡该。大多数激素对乙酰氨基酚与G肽偶联的激素建构，促使帝都和则有周神经细胞系统对的神经细胞元超极化，依赖性咳嗽回波的传递。 在引持续性心法初期，上会每5min静脉肌肉肉注射1~3mg以缓解爆发痛，在达到初始咳嗽缓解后调整至3~4h按须要追加。静脉肌肉肉注射的达峰时＜20min，除去同位素为2~3h，消炎持续小时为4~5h。氢苯是另一考虑选择，区别在于见效不够快（静脉给以后10min内）、同位素较短（2~3h）、消炎持续小时3~4h。心法后给以毒类固醇的少见方式是病患受控消炎（PCA）。与非病患受控消炎相较，PCA较强不够多的消炎起着。尽管用到PCA的病患毒类固醇用到血糖略更高，但毒类固醇引起的痉挛会该的起因所部并从未缩减。 毒类固醇优点准确，但痉挛会该显着，仅限于换气依赖性、恶心、痉挛、痉挛、肠蠕动减缓和消化不良。还有确凿说明了，毒类固醇就其不良暴力事件与病患死亡所部缩减、住院小时该线以及再复发所部升温有关。这些痉挛会该的因素仍在目下学研究当中，现在认为是由于帝都和则有周神经细胞系统对（仅限于肠神经细胞元）当中激素大量发挥起着，以及激素与非激素相互起着和河段起着所致。非激素，尤其是β-arrestin，与毒类固醇就其痉挛会该有关。因此，开发对类激素选择持续性较低、β-arrestin募集较少的新型毒类固醇，有望减缓与毒类固醇就其的痉挛会该。 毒类固醇和恍惚毒药是内则有目下病患院中心肺和换气骤停（CPRA）的独立国家预测和累加预测量化。对从未给以过毒类固醇的病患，部分病患（年纪大于50岁的男持续性；用到抗抑郁毒药、苯二氮卓毒类固醇或有毒心理疾病史）心法后近十年用到毒类固醇的更高风险缩减。现在，尽管在心法后不该完全避免用到毒类固醇，但非类消炎毒药的多方式上消炎已为望在心法后实现充分的咳嗽操纵，多方式上消炎已减缓了与毒类固醇就其的不良暴力事件。3、非甾体类抗炎毒药（NSAIDs） NSAIDs是一类非类消炎毒药，上会可用消炎、解热和抗炎。NSAIDs可分为两种类型：非选择持续性环氧合酶依赖性剂（COX-1和COX-2）和选择持续性COX-2依赖性剂。非选择持续性COX依赖性剂仅限于水杨碱酯（阿司匹林）、布洛芬、双氯芬碱、消炎痛，选择持续性COX-2依赖性剂仅限于塞来昔布、依托昔布和帕瑞昔布。这些毒类固醇的起着组态是依赖性COX-1和COX-2酶，这些酶催化游离辣椒四烯碱生成素。 Dahl等对NSAIDs可用心法后消炎的10项动物模型展开交融分析法则，并准确非选择持续性NSAIDs在心法后阶段性较强保持一致且有所缩减的提更高效所部毒类固醇起着，且减缓毒类固醇就其的痉挛会该，除此以外是心法后恶心、痉挛和恍惚。与低剂量相较，COX-2依赖性剂看单单单单了适当的消炎起着。NSAIDs少见痉挛会该仅限于消化持续性病变、引持续性肾挫伤，不够严重影响的痉挛会该仅限于肿大缩减和确实的高血压暴力事件。Rostom等对108项RCT展开了交融分析法则，比起传统的NSAIDs与肠胃管控毒类固醇和COX-2依赖性剂对消化道的制约。结果指引，COX-2依赖性剂与非选择持续性NSAIDs建立联系PPI的相同。全面持续性目下学研究表示同意，将COX-2依赖性剂与PPI建立联系用到确实是肠中枢神经更高危病患的首选解决方案。NSAIDs另一种确实痉挛会该是缩减肿大更高风险。这确实因NSAIDs依赖性素和血小板凝集剂（如血栓烷A2）的化学合成，加剧血小板凝集减缓和肿大小时该线。Forsyth等对扩展到6581由此可知病患的12项目下学研究展开系统对简介，结果指引整形则有目下手心法当中围心法期用到NSAIDs缩减心法后肿大败血症的更高风险，但这些败血症的起因所部仍然很低。因此，心法后应该基于病患和手心法考量决定确实用到NSAIDs，以最大素质增大肿大更高风险，同时优化消炎优点。确实用到非选择持续性NSAIDs和COX-2依赖性剂，一般来说考虑每种毒类固醇的一般来说更高风险，并应该根据病患上述情况展开调整。总体而言，NSAIDs可发放足够的消炎起着，增大了毒类固醇的所须要，应该为所有无禁忌证的病患在心法后多方式上消炎解决方案当中缩减NSAIDs的用到。4、卡斯喷丁 卡斯喷丁在形态上近似于于游离神经细胞递质GABA，实际上却是与GABA激素建构。卡斯喷丁毒类固醇与电路门控钙通道的细胞膜前α2δ氨基酸及NMDA激素建构，下调兴奋持续性神经细胞递质的释放。卡斯喷丁毒类固醇在神经细胞系统对的起着以及对神经细胞持续性咳嗽的疗程已为深入目下学研究，但在心法后咳嗽管理当中的优点尚不单单名。 尽管卡斯喷丁上会不作为心法后咳嗽操纵的主要毒类固醇，但已看单单单单作为消炎专用毒药的愿意。Seib等对8项RCT的交融分析法则看单单，心法前应该用卡斯喷丁在心法后24h内增大病患咳嗽评分和毒类固醇肥胖症。其他探险围心法期卡斯喷丁的目下学研究当中也得单单近似于结果。但是，卡斯喷丁毒类固醇确实可作为心法后消炎的适当选择仍不可信。Verret等对281项目下学研究展开的交融分析法则（n=24682）看单单，卡斯喷丁可用心法后咳嗽并无临床价值。 卡斯喷丁围心法期给毒药的理想血糖和时机仍存争议，现在目下学研究解决方案却是保持一致。鉴于断定卡斯喷丁的坏处所须要较大血糖，故须要全面持续性目下学研究。由于现阶段目下学研究结果不一，且其确实对帝都神经细胞系统对产生不良制约，因此不该将卡斯喷丁毒类固醇当作所有病患心法后预防性咳嗽的标准法则。卡斯喷丁毒类固醇对帝都神经细胞系统对和换气依赖性的潜在制约备受关注。普瑞约旦缩减痉挛会该起因几所部的更高风险考量仅限于：年纪、阻塞持续性痉挛换气暂停、肾系统对不全、从未操纵的咳嗽、痉挛剥夺和神经细胞轴索应该用毒类固醇。美国食品和毒类固醇管理专设（FDA）发表毒类固醇安全及通讯警告，不该在更高风险较低病患当中用到卡斯喷丁毒类固醇，除此以外是与其他帝都神经细胞系统对依赖性剂（如毒类固醇）联用。5、周边 周边技心法的发展使许多手心法可顺利完成，且心法后早期只须要极多的身体消炎。核磁共振借助于技心法的用到也大幅增大了血管内和神经细胞内肌肉肉注射的车祸更高风险。尽管如此，专设麻毒药有毒、神经细胞挫伤和其他特异持续性挫伤的更高风险仍被认为是其败血症。5.1 专设麻毒药有毒 专设麻毒药阻断电路门控锂通道，从而阻断通过靶神经细胞的动作电位（仅限于伤害回波），但也时会制约钾和钙通道。当专设麻毒药转到体重复时也时会制约其他器官，尤其是脑干和心肌肉。血浆更高浓度专设麻毒药可加剧危及心灵的心律不齐和惊厥，这被称为专设麻毒药身体毒持续性反应会该（LAST）。在临床实践当中，专设麻毒药确实通过两种途径转到体重复，即专设麻毒药从很窄重能吸收到血流，或车祸肌肉肉注射至血管内而转到重复。专设麻毒药重能吸收在多种周边有鉴于此当中被证实，重能吸收素质一般来说有鉴于此口部、年纪和合并症等。 Sites等就有了8年小时内给以周边的12668由此可知病患，调查结果了车祸血管内腰椎更高风险相等0.2%，而抽搐发病更高风险相等0.1%。然后，Orebaugh等对9062由此可知病患展开了的缓冲区目下学研究指引，在没核磁共振借助于时LAST更高风险为0.1%，而7092由此可知核磁共振借助于下周边的病患鲜有专设麻毒药有毒。现在颇为保持一致的结论是，周边当中LAST的总起因所部约为0.1%。5.2 神经细胞挫伤 周边后显现单单来显着的神经细胞系统对缺损，确实由腰椎垫头刺入引起的机械持续性挫伤，以及神经细胞内肌肉肉注射专设麻毒药和手心法后血肿的形成所致。根据腰椎口部或周边的病理形态，适当的神经细胞外面专设麻毒药肌肉肉注射和车祸的神经细胞内肌肉肉注射的安全及界限较窄。理论上，通过核磁共振借助于或神经细胞刺激器监测，可总体增大神经细胞内肌肉肉注射的更高风险。 Sites等垫对12668由此可知病患的目下学研究指引，持续至少5d的神经细胞系统对病因的更高风险为0.18%，而持续至少6个月末的神经细胞病因的更高风险为0.9%。Lam等随后展开的一项扩展到26251由此可知病患的目下学研究指引，多达14%的病患调查结果在此期间的神经细胞系统对病因（短于10d），而0.02%~0.1%的病患显现单单来较长小时的病因（至少6个月末）。Orebaugh等报导，病理标志定位和核磁共振借助于技心法言道周边后的神经细胞系统对病因更高风险共有0.18%和0.01%，说明了核磁共振借助于的用到总体增大神经细胞挫伤更高风险。5.3 其他特异持续性挫伤 这上会与操控过程当中确实时会挫伤的周边病理和附近形态就其。硬胸腔则有消炎是较晚的周边技心法之一。其主要问题之一是硬凹胸腔车祸穿破更高风险加剧恶心，其他更高风险仅限于硬胸腔则有血肿和硬胸腔则有脓肿。硬胸腔则有腰椎加剧硬凹胸腔车祸穿破的更高风险为0.9%。Katircioglu等报导了35628由此可知言道儿目下手心法以及分娩的硬胸腔则有消炎病患，调查结果了0.1%的病患起因显着的脑干凹液漏。 椎旁有鉴于此是将毒药推注到椎旁很窄。早期一项横切面目下学研究报导，使用病理定位法则言道椎旁有鉴于此时气胸更高风险为0.7%。Niesen等报导核磁共振借助于下2163由此可知椎旁有鉴于此的病患当中，气胸更高风险为0.1%。 四肢手心法心法后咳嗽的起因所部很更高，因此经近似于到四肢神经细胞有鉴于此，如臂丛、腓骨下和乳头有鉴于此。Ben-Did等报导了336由此可知乳头神经细胞有鉴于此， 14由此可知（4%）显现单单来神经细胞系统对病因，持续3周至36个月末。Horlocker等较早的一项目下学研究报导四肢神经细胞有鉴于此时神经细胞挫伤的更高风险为0.4%~4%。 胸横肌肉直角有鉴于此是在胸内斜肌肉和胸横肌肉二者之间的筋胸腔直角肌肉肉注射专设麻毒药。胸横肌肉直角有鉴于此被广泛可用各种胸部手心法，心法后消炎优点不错。除因经近似于到SRAM专设麻毒药而加剧LAST的更高风险则有，其主要关注的问题之一是静脉内腰椎的更高风险。在没核磁共振借助于时，静脉内腰椎的更高风险确实更高达18%，而在核磁共振借助于下静脉内腰椎更高风险相等0.05%。 腰方肌肉有鉴于此是几种有鉴于此技心法的总称，是将专设麻毒药注腰方肌肉外面。该技心法对胸部、盆腔及肝脏手心法仅有适当。Ueshima等对2382由此可知给以腰方肌肉有鉴于此的病患展开简介持续性分析法则，其当中15%病患调查结果下肢无力。前侧腰方肌肉有鉴于此的更高风险除此以外更高，据称时会制约凹髓神经细胞。 核磁共振借助于周边技心法另一值得注意的不足之处是更高回声垫的应该用。在垫头很薄缩减核磁共振波反射点时会缩减核磁共振借助于下回声和垫头可见持续性。理论上，这可在操控过程当中不够多地垫尖并提更高安全及持续性。目下学研究说明了，这可增大操控的技心法难度，但在精锐部队的从业者用到时确实能改善安全及持续性尚不可信。Brookes和Duger的目下学研究指引，更高回声垫与操控小时不够短、换垫次数较少就其。 总之，尽管周边技心法与败血症更高风险就其，但在经验丰富的从业人员展开操控时，更高风险上会不大。在大多数则有目下大手心法当中，只要有经验的尊严目下展开手心法并实施必要的安全及必要安全措施，周边的消炎优点及提更高效所部毒类固醇的坏处将至少其安全及隐患。6、 是一种碳原子利定衍有机体，以其分离起着及高血压稳定持续性而见称。主要是NMDA激素拮抗剂，但也可与μ激素、GABA激素和毒蕈碱型乙酰胆碱激素相互起着。亚血糖已被断定是疗程引持续性心法后咳嗽的适当解决方案。垫对27项动物模型的系统对简介和交融分析法则指引，可总体增大心法后咳嗽的严重影响素质，增大补救持续性消炎须要求和心法后恶心痉挛起因所部。还有确凿说明了，对毒类固醇依赖的病患确实是一种适当的消炎毒药，还可加大毒类固醇引起的眼部发炎。 对于引持续性心法后咳嗽，可单次推注给毒药后（上会以0.3~0.5 mg/kg血糖）年终或不年终输注（每小时0.1~0.2 mg/kg）。也可选择含有的病患受控消炎燃烧室，不但减缓毒类固醇须要求量，还可增大换气依赖性更高风险。 最为人知的担忧制约确实是致幻反应会该，其特征是噩梦细腻，显现单单来幻觉和病态。该震荡多见于10%~20%给以> 1 mg/kg血糖的病患，且同时用到了苯二氮卓毒类固醇。但在亚血糖下，上述更高风险确实大幅增大。围心法期的另一个问题是心法后病态的起因更高风险。Hovaguimian等对6项RCT展开的交融分析法则指引，用到游离却是缩减心法后病态更高风险，实际上确实增大心法后认知能力也增高的更高风险，但须要全面持续性目下学研究证实。7、柠檬定和直美托咪定 柠檬定和直美托咪定，通过选择持续性触发α-2组织胺能激素发挥起着，从而触发游离G肽，依赖性腺衍生物碱环化酶的活持续性，加剧cAMP水平增大并依赖性河段细胞内途径。两种毒类固醇都较强一定的α-1激素活持续性，柠檬定的α-2：α-1特异持续性为220：1，直美托咪定的特异持续性为1620：1。柠檬定主要以低剂量制剂的形式发放，也有静脉和静脉内制剂。低剂量时，其有机体借助于度为55%~87%，与血浆肽建构比由此可知为20%~40%，通过肝脏排泄和甲状腺细胞内相建构而清除，同位素为6~20h。直美托咪定是一种更高度选择持续性的α-2组织胺能对乙酰氨基酚，可作为肌肉肉注射剂用到。它与血浆肽广泛建构（94%），同位素为2~3h，在醛碱衍生物化后可在尿液当中除去[105]。 动物模型报导，围心法期给以柠檬定和直美托咪定与心法后毒类固醇须要求量总体增大有关。当做为周边专用剂时（非概要用毒药指征），也较强近似于优点。α-2组织胺能对乙酰氨基酚与恍惚以及高血压不良暴力事件有关。Naik等对给以凹柱手心法的病患展开一项动物模型，结果说明了给以直美托咪定推注（1μg/kg）后输注（0.5μg /kg/h）的病患心法后咳嗽显着加大，但起因嗜睡的更高风险显着较低，并须要用到升压毒药。另一不足之处，当直美托咪定做为唯一的恍惚剂时，与丙泊酚相较，其嗜睡或心动过缓 的起因所部显着较低。 Schnabel等对围心法期直美托咪定的身体给毒药展开交融分析法则，结果指引直美托咪定与心法当中显着的心动过缓有关，但心法当中和心法后嗜睡的更高风险无总体关联。Wang等在给以胸腔手心法的病患当中展开了近似于的交融分析法则，报导直美托咪定与心法当中心动过缓、嗜睡以及心法后心动过缓有关。Peng等对直美托咪定输注或推注与病患受控消炎（最更高0.4μg/kg/h）的心法后用到展开交融分析法则，找到其并从未总体缩减嗜睡和心动过缓的更高风险。 当做为周边专用剂时，α-2组织胺能对乙酰氨基酚被递送至神经细胞外面很窄或筋胸腔很窄，但也发挥起着能吸收入血的确实。Popping等对给以臂丛神经细胞有鉴于此的脚部手心法病患展开交融分析法则，报导在专设麻毒药当中添加50~150μg柠檬定与嗜睡和心动过缓的起因所部总体就其。当然。神经细胞外面用到直美托咪定已被断定可该线运动有鉴于此的持续小时，可将运动有鉴于此该线200min。 尽管将其做为恍惚剂，但心法当中直美托咪定输注似乎并从未缩减心法后恍惚的更高风险。Bielka等对给以胸腔镜手心法的病患展开一项动物模型，找到心法当中直美托咪定输注与心法当中毒类固醇须要求量增大以及拔管小时缩短有关。Liu等随后展开的交融于数，心法当中直美托咪定输注总体增大心法当中毒类固醇须要求，拔管小时与对照组比较。直美托咪定的一项潜在坏处是，直美托咪定与心法后病态更高风险增大有关。其确实组态仅限于，加大神经细胞炎症和改善痉挛。交融分析法则调查结果指引，在胸腔和非胸腔手心法当中，围心法期直美托咪定输注与心法后病态更高风险较低就其。8、 除此以外是更高血压，在围心法期广泛用到。其被认为可加大心法后咳嗽、心法后恶心痉挛，改善心法后恢复。Liu等交融分析法则指引，围心法期应该用更高血压的肋骨置换心法病患，心法后48h时咳嗽评分总体增大。更高血压已被做为周边专用剂，Albrecht等的交融于数，在周边当中添加4~8mg更高血压可总体增大心法后咳嗽评分和毒类固醇的须要求。Heesen等报导神经细胞外面肌肉肉注射更高血压将运动有鉴于此该线3h余。更高血压在周边当中的起着机理了解甚少，推断单单确实是其身体起着。 围心法期给以确实加剧血糖在此期间升温。Nurok等对600由此可知病患展开简介持续性分析法则，肋骨置换心法病患给以4~8mg更高血压与更糖尿病的起因所部也就是说。Godshaw等报导围心法期更高血压与血糖升温也就是说，也没缩减心法后病毒更高风险。Polderman等对37项动物模型展开Cochrane综述，指引围心法期更高血压可加剧血糖在此期间升温，但心法后病毒更高风险无显着关联。围心法期服用的另一问题是心法后肿大更高风险。然而，最近一项对扁桃体切除心法儿童展开的交融分析法则调查结果，围心法期更高血压8~25mg并从未总体缩减心法后肿大的更高风险。

总结

尽管已拿下显着进步，但心法后咳嗽仍是心法后最少见的不良暴力事件，且与PONV、心法后下床活动和ERAS等错综复杂地联系在一起。周边和专设麻毒药浸润是心法后咳嗽检视的理想选择，既可发放不错的心法后咳嗽缓解，且近似于于合并症严重影响的病患以代替身体。垫对现阶段确凿的简介说明了，经验丰富的目下医师在用到大多数周边技心法时起因败血症的更高风险非常小。

然而，由于诸如人员不足、心法后护理缺乏及从业者专业知识限制等问题，上会无法以最佳形式推言道周边并加以管理。此时，毒类固醇仍是当中至重度咳嗽的主要消炎选择，但不该忽视心法后用到毒类固醇的短期和近十年制约。在预见，周边的进展无疑是咳嗽疗程不可或缺的不足之处之一。

与大多数临床路径一样，推言道过程当中面临的最大单打独斗上会是遵循指南的依从持续性。因此，我们主张使用特定的多方式上建立联系干预安全措施来完善心法后消炎解决方案。此举既可使依从持续性不够加容易，使不同医疗机构内实践关联最小化，并可不够适当地使用基于确凿的新干预安全措施。

（王成 薄禄龙 编译 卞金俊 校订）

独有文献：Jin Z, Lee C, Zhang K, Gan TJ, Bergese SD. Safety of treatment options ailable for postoperative pain. Expert Opin Drug Saf. 2021;10.1080/14740338.2021.1898583. doi:10.1080/14740338.2021.1898583